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親権者同意書について

未成年者の方へ

 

当院では、すべての未成年者の方へ手術・治療・処方にあたり、親権者同意書を頂いております。

 

 

未成年の方の治療の流れ

 

①　ご相談お見積り

 

②　親権者同意書に「治療名」が書かれた同意書を当院にてお渡し、または下記よりダウンロードが可能です。

 

　　▼親権者同意書ダウンロード

　　

 

 

※保護者同意書をご覧いただくには、アドビシステムズ社から無償提供されているAdobeReaderが必要です。

詳しくはアドビシステムズ社ダウロードページへ

 

③　同意書をご記入下さい

 

　　（Ａ）同意書の日付は記入日をご記入下さい。

 

　　（Ｂ）手術・治療・処方を受ける方のご氏名をご記入下さい。

 

　　（Ｃ）手術・治療名・処方内容をご記入下さい。

　　　　 治療名をどのように書けば良いのかが分からない場合はクリニックまでご連絡下さい。

 

       （Ｄ）法定代理人（親権者の方など）に治療内容をご確認頂いた上で、

　　　　　法定代理人のお名前、続柄、住所、電話番号をご記入の上、

　　　　　自署および捺印をお願い致します。

 

　　（Ｅ）手術・治療・処方を受ける方のお名前、生年月日、年齢、住所、連絡先をお書きください。

 

④　自署および捺印された親権者同意書を確認の上、手術・治療・処方を行います。

 

⑤　治療前に年齢を確認をさせて頂きますので、年齢が分かるもの（免許書や保険証など）をお持ちください。

 

書き方が分からない場合、不明な点がある場合は、クリニックまでお問合せ下さい。

シンシアガーデンクリニック太田院

フリーダイヤル：0120-43-6223